Многие годы, а последние десятилетия особенно, внимание специалистов, работающих в области психического здоровья, привлекают депрессивные расстройства у женщин как во время беременности, так и после рождения ребенка. В первую очередь это связано с высокой распространенностью этих состояний и их негативным влиянием на физическое и психическое состояние женщины и её ребенка, а также функционирование всей семейной системы в целом.

У женщин с высоким уровнем тревоги и депрессивными переживаниями во время беременности чаще встречаются: осложнённое течение беременности, преждевременные и/или осложнённые роды, низкий вес ребенка при рождении. Эмоциональное состояние женщины во время беременности и после родов сказывается на темпераментных особенностях и эмоциональном состоянии ребенка, его психомоторном и когнитивном развитии; на возникновении эмоциональных и поведенческих проблем у детей в раннем и дошкольном возрасте, развитии отношений привязанности в диаде «мать – дитя». Наиболее трагичными последствиями нарушений эмоционального состояния женщины являются суицид матери или расширенный суицид со смертью и матери, и ребенка.

По данным различных авторов, распространенность послеродовой депрессии варьирует в среднем от 10–15 % до 41,5 % в зависимости от методов её диагностики и особенностей выборки. Обращает на себя внимание трудность диагностики и стигматизация психических нарушений, в связи с чем до 50 % случаев постнатальных депрессивных расстройств не распознаются вовремя, и женщина не получает специализированную помощь. Во многом такая ситуация вызвана низкой осведомлённостью о проявлениях послеродовых расстройств не только самой семьи, но и медицинских работников и психологов. Кроме того, большинство женщин, страдающих депрессией после родов, самостоятельно не ищут помощи. Это связано со страхом социальной стигматизации и специфическими психопатологическими нарушениями в виде разнообразных соматических симптомов, эмоциональной неустойчивости, трудностей с уходом за ребёнком.

Впервые термин «послеродовая депрессия» ввёл В. Питт (Pitt, 1968), указав на атипичность депрессивных расстройств и их связь с деторождением. Концептуальное изучение послеродовой депрессии как отдельного психического заболевания началось в 1984 г. с введением в медицинскую практику понятия «перинатальная психиатрия», подразумевающего участие специфических патофизиологических и психосоциальных механизмов в формировании этой патологии.

В настоящее время послеродовая депрессия признана одной из важных общественных проблем. Женщины с послеродовой депрессией не способны в полной мере выполнять свои обязанности по отношению к ребенку и полноценно функционировать в семье. Существует много данных о негативном влиянии материнской депрессии на развитие ребёнка, его когнитивное и социальное функционирование. Кроме того, риск рецидива депрессии возрастает с каждыми последующими родами, особенно если в структуре аффективного состояния отмечалась психотическая симптоматика.

Депрессивные переживания могут быть в структуре следующих послеродовых расстройств.

Послеродовая грусть

Послеродовая грусть или «синдром грусти рожениц», или материнский блюз, распространённость которого составляет от 28 до 80 % — это транзиторное, доброкачественное состояние, начинающееся на 3–4 день после родов, достигающее пика к 5–6 дню и, как правило, завершающееся к 10–14 дню после родов. К симптомам материнского блюза относятся: немотивированный плач, выраженная эмоциональная лабильность, периодически возникающие резкие подъёмы настроения с болтливостью и радостными чувствами, сменяющиеся раздражительностью, нарушениями сна и беспокойством. Отмечено, что «материнский блюз» чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений, стрессовых ситуаций и нарушения социальной адаптации, а также у женщин, имевших ранее признаки депрессивных расстройств.

Некоторые исследователи обращают внимание на биологические маркеры: более высокий уровень эстрадиола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким его снижением после них означают повышенный риск возникновения «материнского блюза». В подобной ситуации женщина нуждается в психологической поддержке, ей следует разъяснить, что симптомы, которые присутствуют, встречаются достаточно часто и скоро пройдут. Вовлечение женщины в уход за новорожденным с достаточной долей поддержки и помощи способствует более быстрому прохождению этих симптомов. Считается, что данное расстройство представляет собой вариант нормальной психической реакции на роды, протекает на субклиническом уровне и, как правило, не требует активного психологического вмешательства.

Послеродовая депрессия

Гораздо более серьёзным расстройством является послеродовая депрессия, первые признаки которой могут быть замечены окружающими, в первую очередь родственниками или медицинским персоналом. Послеродовая депрессия — это аффективное расстройство послеродового периода, в 60 % случаев выраженность её соответствует лёгкому депрессивному эпизоду; примерно 35–37 % — умеренному и 3 % — тяжёлому.

Начало послеродовой депрессии обычно приходится на 4–6 неделю после родов, продолжительность этого состояния зависит от выраженности симптоматики, а также от своевременной диагностики и начала лечения. В некоторых случаях признаки послеродовой депрессии могут наблюдаться в течение двух и даже трёх лет после родов. Интересно, что у мужчин депрессивные расстройства, связанные с рождением ребенка в семье, также нередки и, по данным разных авторов, встречаются в 3–26 % случаев, начинаясь на 3–6 месяц после рождения ребёнка.

Послеродовый психоз

Послеродовый психоз — редкое, но крайне тяжёлое состояние, которое встречается у 1–2 женщин на 400–1000 рожениц. Часто имеет смешанную атипичную картину — обычно присутствуют черты депрессии и мании. Это одна из ведущих причин инфантицида детей младше 1 года (8 случаев на 100 000).

К наиболее частым симптомам послеродовой депрессии относятся:

– чувство печали, пустоты или безнадёжности, повторяющееся почти каждый день, в течение большей части дня, на протяжении как минимум двух недель;

– потеря интереса или удовольствия от действий, которые ранее приносили радость;

– чувства беспокойства, вины, неуверенности и бесполезности;

– усталость, трудности концентрации внимания;

– нарушения аппетита (как в сторону увеличения, так и снижения);

– нарушения сна (может быть бессонница или избыточная сонливость);

– мысли о смерти.

Могут иметь место идеи самообвинения, которые выражаются в восприятии себя как плохой матери и в чувстве неспособности справиться с родительскими обязанностями. У женщин с послеродовыми психическими расстройствами неадекватное отношение к младенцу зафиксировано у каждой второй родильницы, а суицидальные тенденции — у каждой четвёртой.

Наиболее типичными для послеродовых психических расстройств являются депрессивные переживания, фабула которых тесно связана с тематикой родового стресса — опасения за исход послеродового периода, за здоровье новорожденного, беспокойство, связанное с началом кормления, мысли о собственной беспомощности, о неспособности воспитать ребенка и т. д.

Для женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами, характерно малое количество положительных эмоциональных контактов с ребенком, особенно в возрасте до трёх месяцев. У матерей с послеродовыми аффективными нарушениями отмечен формальный тип материнско-детских отношений, когда мать выполняет рекомендации врачей, медсестёр, прислушивается к советам родственников, при этом общаясь с ребенком крайне сухо, без эмоциональной вовлечённости, «механически». Для женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, характерно отсутствие желания обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством вины, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребёнком.

Оценивая риски возникновения послеродовых депрессивных расстройств, необходимо учитывать как биологические, так и социально-психологические факторы.

В послеродовом периоде биологическая перестройка в организме женщины (сомато-эндокринные, диэнцефальные нарушения) изменяет реактивность организма, создавая готовность к возникновению реакций на ситуации, которые лишь условно могут быть отнесены к патогенным. На такой патологически изменённой почве даже незначительные вредности — малые психогении — приобретают травматизирующий характер, обусловливая развитие различных по глубине депрессивных состояний. Симпато-адреналовая система и кора надпочечников роженицы реагируют на родовой стресс усиленной секрецией адреналина, норадреналина и кортизола. Выраженность указанной реакции зависит от возраста и конституции женщины, а также от вида родовых стрессов.

Наиболее часто стрессорными факторами являются затянувшиеся роды, продолжительный безводный период, кровотечения в последовом периоде. У молодых первородящих женщин дородовой, родовой и послеродовой стрессы проявляются сильнее, чем у перво- и повторнородящих благоприятного фертильного возраста.

В развитии послеродовых депрессий имеют значение наследственные, социальные, психотравмирующие факторы и осложнённое течение беременности. Выделяют следующие факторы риска послеродовых психических расстройств:

– острые и хронические инфекции, интоксикации;

– осложнения беременности;

– патологические роды, оперативное родоразрешение;

– неблагоприятный исход родов для новорожденного;

– хронические стрессовые ситуации;

– отягощённая психическими расстройствами наследственность или перенесённые невротические состояния.

В ранний послеродовый период психогенные депрессивные реакции на психотравмирующие ситуации, связанные с судьбой ребёнка, чаще возникают у женщин с отягощённым акушерским анамнезом, с осложнённым течением беременности, с наличием тяжёлых экстрагенитальных заболеваний. Депрессивные расстройства, возникающие в более отдалённый период (спустя 4–6 недель после родов), следует рассматривать как биосоциальные трудности материнства, связанные с воздействием новых социальных факторов при наличии соответствующих типологических особенностей у женщин. Абсолютное большинство женщин ожидают, что после рождения ребенка они сразу начнут испытывать чувство любви и привязанности, и, если этого не происходит, испытывают чувство вины и тревоги, которыми не могут поделиться даже с близкими людьми. Адекватная социальная поддержка может уменьшать вероятность возникновения депрессивного расстройства, частично нивелируя влияние стрессовых факторов.

Многие авторы придают определяющее значение в генезе послеродовых психических расстройств психогенным влияниям, таким как страх перед родами, материальными затруднениями в связи с рождением ребенка, страх собственной смерти и смерти ребёнка, боли в процессе родов. Одним из факторов, повышающим вероятность развития депрессивных расстройств в послеродовом периоде, служит низкий уровень семейной поддержки, особенно со стороны мужа. Кроме того, у женщин с послеродовыми депрессиями в трети случаев зарегистрированы открытые конфликты с собственными матерями. Отмечено влияние нежелательных беременностей на вероятность возникновения депрессий в послеродовом периоде; также послеродовые депрессии чаще возникают и имеют более длительное течение у одиноких матерей. Причинами реактивных депрессий в послеродовом периоде могут стать смерть ребенка, рождение больных детей, сложные взаимоотношения в семье, внутрисемейные конфликты. Реже к возникновению психогенных депрессий приводят осложнения в родах, имеющие отношение к состоянию здоровья самой родильницы. У трети матерей, поступающих в лечебные учреждения по состоянию здоровья ребенка, выявляются неглубокие депрессивные состояния, уменьшающиеся по мере улучшения состояния новорожденного.

Обнаружена связь послеродовых депрессий с нарушением инстинктивной связи матери с ребёнком, а также со страхом родильницы перед новыми жизненными задачами, перед родами. Склонность к депрессивному типу реагирования в послеродовом периоде отмечена у женщин с сенситивными и астеноневротическими акцентуациями личности, с доминированием истерических и ананкастных (характеризующихся чрезмерной щепетильностью, сдержанностью, озабоченностью деталями, неуверенностью и осторожностью) черт.

В патогенезе послеродовых психических нарушений важную роль играют соматогенные факторы: токсико-инфекционные заболевания, патология беременности, кровопотеря, осложнённые роды, патология послеродового периода. В качестве стрессовых факторов выделены осложнённые роды и ожидание кесарева сечения. Определённую роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком.

Послеродовая депрессия у матери имеет негативные последствия для ребёнка. К ним можно отнести более частые нарушения поведения — проявления так называемого трудного темперамента, а также менее чувствительные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери. Тревожные расстройства, часто наблюдаемые у родильниц, могут приводить к избегающему поведению, отказу от каких бы то ни было социальных контактов, нарушению взаимоотношений с ребенком. В случаях затяжного течения послеродовых депрессий при сохраняющемся неблагоприятном микросоциальном окружении на фоне депрессивных расстройств может появляться отчуждённость, вражда к близким, суицидальные тенденции.

В случае развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде вероятно возникновение контрастных обсессий в виде образных представлений о возможности потери контроля над собой, совершения социально неприемлемых действий, страха причинить себе или новорождённому тяжёлые и даже смертельные повреждения.

Важно влияние послеродовых депрессий на дальнейшее развитие и психическое здоровье ребенка. Многие исследователи отмечали нарушение познавательных способностей и расстройства социальной адаптации у детей, чьи матери страдали послеродовой депрессией.

Актуальной проблемой являются и неблагоприятные социальные последствия послеродовых депрессий. Исследования ряда авторов демонстрируют ухудшение семейных взаимоотношений и проявления социальной дезадаптации у женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами.

Мать, находящаяся в состоянии депрессии, в силу своего соматического и психологического состояния не может проявлять безопасное поведение и эмоциональное состояние, которое формирует безопасную привязанность. Депрессивные матери недостаточно открыты и отзывчивы к ребенку, проявляют меньше чуткости и поддержки, реже дотрагиваются, играют и меньше разговаривают с младенцем. В случаях, когда ребёнок испытывает дефицит в общении с матерью, у него весьма вероятно определяется задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высок риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети находятся в ситуации риска с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства.

Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. Всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консультацию к психологу или психотерапевту для диагностики и назначения соответствующего курса лечения.

Список литературы:

Блох М.Е. Психологическое консультирование врачей-неонатологов // Психологическое консультирование детей и родителей: учебное пособие. — СПб.: Изд-во СПбГУ, 2020. — С. 269–276.

Блох М.Е., Грандилевская И.В., Савенышева С.С., Аникина В.О. Суицидальные риски женщин во время беременности и после родов // Консультативная психология и психотерапия. — 2023. — Т. 31, № 2(120). — С. 84–98.