Заявление

на включение в единый реестр специалистов автономной некоммерческой
организации «Департамент развития семейного консультирования
и парной психотерапии» (далее ДСК), заполняется после ознакомления с
Уставом, Этическим кодексом и Регламентом сертификации

ФИО

Число, месяц, год рождения

Город, место проживания

Наименование и год окончания ВУЗа, в котором получено психологическое образование

Специальность по диплому

Прикрепить документ

Курсы повышения квалификации/специализации по семейному консультированию, семейной и парной психотерапии (название по документу, место и время обучения, количество часов)

Прикрепить документ

Стаж работы психологом

Стаж работы семейным психологом/парным психотерапевтом

Место работы и должность/форма занятости

Ученое звание, ученая степень

Имеющееся членство и статус в иных профессиональных ассоциациях (название сообщества и ваш статус)

Опыт личной психотерапия/психоанализа, количество часов, сроки и модальность

Супервизии: количество часов, сроки, модальность (отдельно указать по семейной и парной психотерапии)

На какой уровень подтвержденной квалификации вы претендуете в ДСК

Специалист в области семейного и парного консультирования

Сертифицированный семейный и парный психотерапевт

Обучающий специалист и супервизор

Рекомендации (ФИО и статус двух специалистов ДСК, рекомендующих соискателя для вступления в организацию)

Телефон

Я, (ФИО)

Прошу включить меня в Единый реестр специалистов Автономной некоммерческой организации «Департамент развития семейного консультирования и парной психотерапии», с документами (Уставом и Этическим кодексом, Регламентом сертификации ДСК) ознакомлен(а), ценности и цели организации разделяю

Да

Нет

С политикой конфиденциальности ознакомлен(а) и даю согласие на обработку моих персональных данных

Подтверждаю свое согласие на распространение моих персональных данных на сайте и в социальных сетях ДСК

Дата

Я соглашаюсь с по льзовательским соглашением

Нажимая на кнопку "Отправить", вы подтверждаете, что заявление заполнено лично соискателем, рассматривается как документ подтвержденный электронной подписью

dfc.info@mail.ru

192136, город Санкт-Петербург

Заявление

АНО «ДСК»